Met het inzenden van onderstaand formulier is uw inschrijving defintief. Het verschuldigde bedrag wordt binnen 10 werkdagen van uw rekening afgeschreven.

Het onderstaande formulier is voor diegenen die voor het eerst een abonnement bij ons aanvragen.

Heeft u nog een pas van vorig jaar? Verleng dan via deze pagina.

Nieuwe abonnementhouder worden:

Voornaam

Achternaam

Adres

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

 

 Ja graag

 

 Nee dank u

Bank/gironummer

Tenaamstelling rekening

 

 Verplicht

Hiermee machtig ik Stichting Sport Servicepunt Langedijk tot het éénmalig innen van het verschuldigde abonnementsgeld. Bij het niet aanvinken wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.

1e ouder

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

2e ouder

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

1e bijkaart (naam kind):

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

2e bijkaart (naam kind):

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

3e bijkaart (naam kind):

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

4e bijkaart (naam kind):

Geboortedatum

 

 Man

 

 Vrouw

Hoe heeft u over de abonnements(voor)verkoop gehoord?

 

 Via deze website

 

 Gehoord in het dorp

 

 uit de krant

 

 Uit de folder

 

 Uit de nieuwsbrief

 

 Anders

Opmerkingen

 

< Nieuwe abonnementhouder worden? > Persoonlijk abonnement aanvragen > Studenten abonnement aanvragen > 65+ abonnement aanvragen