Met het inzenden van onderstaand formulier is uw inschrijving defintief. Het verschuldigde bedrag wordt binnen 30 dagen van uw rekening afgeschreven.

Voornaam

Achternaam

Adres

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mail

Geboortedatum

Bank/gironummer

Tenaamstelling rekening

 

 Verplicht

Hiermee machtig ik Stichting Sport Servicepunt Langedijk tot het éénmalig innen van het verschuldigde abonnementsgeld. Bij het niet aanvinken wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.

 

 Aquajoggen

Maandag 19.30 - 20.00 uur

 

 Trimzwemmen

Dinsdag 19.45-20.15 uur

Opmerkingen