Met het inzenden van onderstaand formulier is uw inschrijving defintief. Het verschuldigde bedrag wordt binnen 30 dagen van uw rekening afgeschreven.

Voornaam

Achternaam

Ik heb al een pas met pasnummer:

Als u een pasnummer opgeeft worden de kosten geïnd en wordt de pas geldig gemaakt voor de zwemlessen

Adres

Woonplaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Wilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

 

 Ja graag

 

 Nee dank u

Geboortedatum

Bank/gironummer

Tenaamstelling rekening

 

 Verplicht

Hiermee machtig ik Stichting Sport Servicepunt Langedijk tot het éénmalig innen van de inschrijfkosten en het verschuldigde abonnementsgeld. Bij het niet aanvinken wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.

 

 Diploma A

Geef in het opmerkingenvak aan op welk niveau u wilt deelnemen

 

 Diploma B

 

 Diploma C

 

 Zwemvaardigheidsdiploma's

Geef in het opmerkingenvak aan op welk niveau u wilt deelnemen

 

 Survivaldiploma

Na diploma C

 

 Snorkelen

Geef in het opmerkingenvak aan op welk niveau u wilt deelnemen

Hoe heeft u over deze zwemlessen gehoord?

 

 Via deze website

 

 Gehoord in het dorp

 

 Uit de krant

 

 Uit de folder

 

 Uit de nieuwsbrief

 

 Anders

Opmerkingen

 

< Aanmelden > Aanmelden Aquasporten